一.女方资料
年龄：
身高：
CM
体重：
Kg
血压：
mmHg
职业：
吸烟：
无
有
支/天
酗酒：
无
有
结婚：
年
不避孕时间：
曾经采取的避孕措施:
安全套
避孕药
上环
安全期避孕
无
(可多选)
总共怀孕：
次
其中人流：
次
药流：
次
自然流产：
次
胎停育：
次
引产：
次
早产：
次
足月产：
次
宫外孕：
次 （左侧
次，右侧
次）
第一次来月经：
岁 2次月经间隔
天 每次月经持续
天
月经量：
多
少 痛经：
无
有
是否有排卵？
结论：
有排卵
无排卵
没查过
方法：
B 超
基础体温
排卵试纸
(可多选)
输卵管是否通畅？
结论：
通畅（
左
右）不通（
左
右）
没查过
方法：
造影、
通液、
腹腔镜
(可多选)
是否患过以下疾病？
子宫内膜异位症
多囊卵巢综合征
子宫肌瘤
子宫内膜息肉
月经不调
糖尿病
结核病
阑尾炎
盆腔手术
(可多选)
曾经做过哪些不孕症治疗？
药物促排卵治疗
宫腔镜手术
腹腔镜手术
人工授精
试管婴儿
(可多选)
二.男方资料
年龄：
身高：
CM
体重：
Kg
血压：
mmHg
职业：
吸烟：
无
有
支/天
酗酒：
无
有
精液检查
液化时间：
min
密度
×106 /ml
活动率
%
存活率
%
正常形态率：
%
活力：
A级
%
B级
%
姓名：
联系电话：
